高胆固醇血症早已确认系冠心病（CHD）的独立危险因子，而高甘油三酯血症与CHD的关系则争论了几十年，因为在传统的流行病学研究中高甘油三酯血症与CHD危险性相关良好，但在多因素分析，尤其以高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）校正后，种关系明显减弱，甚至甘油三酯（TG）不再是独立危险因子。另外，由于高甘油三酯血症的不均一性，即富含甘油三酯的脂蛋白（triglyceride-rich lipoprotein,TRL）包括乳糜粒（CM）及极低密度脂蛋白(VLDL)，后者由不同的亚组分组成，使高甘油三酯血症与CHD关系远较高胆固醇血症复杂。例如，由脂蛋白脂肪酶（LPL）基因缺陷引起的高乳糜粒血症，TG水平高达2.6mmol/L(1000mg/dl)以上，但主要危险是急性胰腺炎，而不引起CHD。而CM、VLDL在代谢过程中生成的CM残粒、VLDL残粒则有较强的致粥样硬化(AS)作用，与CHD发生、发展关系密切。

　　90年代起一些新的流行病学研究证实TG是独立的危险因子，一些临床试验结果也表明降低TG能减少急性冠状动脉事件的发生。尤其是对脂蛋白代谢的深入研究，发现高甘油三酯血症可通过脂质交换改变低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)的组成、代谢。高甘油三酯血症可引起HDL-C降低、小密LDL(small dense LDL, sLDL)升高，三者在代谢上联系密切，称为致粥样硬化性脂蛋白表型（atherogenic lipoprotein phenotype, ALP）或脂质三联症（lipid triad）［1］，ALP是有高度致粥样硬化的脂质紊乱状态。其次，高甘油三酯血症及脂质交换的结果，还可生成富含胆固醇酯的残粒。后者也有较强的致粥样硬化作用，与冠心病关系密切，由此可见，高甘油三酯血症已不仅是TG的问题，而可能是脂质代谢紊乱的标记。

　　高甘油三酯血症、脂质交换与致粥样硬化性脂蛋白表型(ALP)

　　血浆中各种脂蛋白的脂质不断交换，处于动态平衡中，在胆固醇酯转移蛋白(cholesterol ester transfer protein, CETP)的作用下，富含甘油三酯的脂蛋白CM、VLDL的TG向富含胆固醇的脂蛋白LDL、HDL转移，而后者的胆固醇酯反向转移给CM、VLDL，因而CM、VLDL中的胆固醇酯含量增高。转移至LDL、HDL的TG增加到一定程度，被肝酯酶水解除去，结果LDL、HDL的胆固醇含量减少，颗粒变小，密度增大，形成小HDL及sLDL。HDL颗粒变小时其表面的apoA易脱落，被肾脏清除，最终HDL颗粒减少。脂质交换结果为：生成sLDL,HDL颗粒减少，HDL胆固醇含量减少。血浆TG水平越高，脂质交换越活跃，生成的sLDL越多。sLDL的生成80％取决于血浆TG水平，当TG超过1.6mmol/L时，血浆sLDL即增加，因而高甘油三酯血症，sLDL增加，HDL-C降低在代谢上密切联系形成ALP。其次，脂质交换结果CM、VLDL中胆固醇酯增加，在LPL作用下，生成富含胆固醇酯的残粒［2］。ALP及富含胆固醇酯的残粒均与冠心病有密切关系。

　　ALP与冠心病

　　高甘油三酯血症

　　1．高甘油三酯血症促AS的实验依据：富含甘油三酯的脂蛋白CM、VLDL颗粒较大，过去认为无法穿过动脉内皮，进入动脉壁，因而没有直接促AS作用，最近发现VLDL残粒与LDL一样能携带胆固醇酯进入动脉内膜层，Rapp等［3］从人的动脉粥样斑块中分离出了富含TG的含载脂蛋白B(apoB)。Chung等进一步发现动脉斑块内含apoB的脂质颗粒不同于血浆中天然脂蛋白，它富含apoAI和磷脂，与TRL的脂解产物相似。一些学者推测这些脂质颗粒可能是TRL被动脉壁表面细胞脂解，修饰后的残粒，这些残粒可能在AS斑块形成中有重要作用。另一脂蛋白动力学实验发现，动脉壁潴留的脂蛋白颗粒直径最大可达750A，超过大颗粒的VLDL亚组分。在动脉粥样斑块中尚未发现apoB48，而CM在被脂解成能穿过动脉内皮的残粒之前，就已经从血浆中被清除了。从这点上看，CM可能通过影响LDL、HDL而促进AS，本身可能无直接作用。

　　2．高甘油三酯血症与CHD的流行病学及临床研究：近年来发表的一些新的流行病学研究证实TG是CHD独立的危险因子。PROCAM试验［6］对4849例男性随访8年，在同一LDL-C或HDL-C水平的亚组中，冠脉事件均随TG水平升高而增加。Copenhagen Male Study中［7］，对2906名男性按TG水平3亚组，在任一HDL-C水平，CHD危险性随TG水平升高而增加。即使用LDL-C、HDL-C及非脂质危险因子校正后，TG与CHD的关系仍不变。COLTS试验［8］（Baltimore Coronary Observational Long-Term Study）对冠脉造影确诊为CHD的350名随访18年，多变量回归分析结果，TG水平是明确的独立危险因子，且TG＜2.6mmol/L(100mg/dl)者生存率高于TG＞2.6mmol/L者。WOSCOP试验［9］也认为TG水平是CHD危险性的预测因子。在对17个人群为基础的前瞻性试验的汇萃分析中［10］，Austin报道了TG是CHD独立危险因子的有力例证。总数为46143例男性及10864例女性的资料中，TG升高对心血管危险性在男性增加约30％，女性增加约75％。以HDL-C及其它危险因子校正后，危险性减弱，但显著性依然存在。

　　高甘油三酯血症作为CHD的独立危险因子已基本确定，而当TG合并有LDL-C升高或LDL-C/HCL-C比值升高时，则CHD的危险性增加，因而其临床重要性日益受到重视。PROCAM试验中［6］，LDL-C/HDL-C＞5，TG＞2.26mmol/L者，仅占受试人群内4.3％，而其冠心病事件发生率为25％（52/193）,其余人群的事件发生率＜5％（194/4309），因此，这一复合性高脂血症亚组冠心病的危险性高6倍。Saidi的研究表明，复合性高脂血症患者，较之单纯性高胆固醇血症患者，进脂肪餐后，生成的sLDL显著增多，HDL-C显著降低，TG升高。复合性高脂血症是梗塞后存活者最常见的血脂异常表现，占30％～81％不等。然而，这一高危亚组经降低TG治疗后获益亦最多，Helsinki Heart Study［12］应用吉非罗齐治疗Ⅱb型患者，TG＞2.0mmol/L，RR下降43％（P＝0.02）；Ⅱa型患者，TG＜2.0mmol/L，RR仅下降24％（P＝NS），而LDL-C/HDL-C＞5及TG＞2.3mmol/L亚组，治疗后RR下降达71％。BECAIT试验中［11］，81％为复合性高脂血症，仅仅降低TG，在不伴有LDL－C降低情况下，亦同样获益。

　　3．高甘油三酯血症的促凝状态：体外试验发现VLDL可诱导血管内皮细胞，肝细胞分泌纤维蛋白溶酶原激活剂抑制剂(PAI-1)增多［13］。PAI-1基因的调控序列有一脂肪酸的结合位点，与脂肪酸结合后，PAI-1的表达上调。高甘油三酯血症患者血浆PAI-1水平明显升高，纤溶活性下降。PAI-1水平升高，纤溶活性下降，CHD危险性增加。在人动脉粥样斑块中可检测到PAI-1基因过度表达。特别是斑块中平滑肌细胞也过度表达PAI-1。Northwick Park Heart Study试验表明血浆PAI-1活性增加是年轻人CHD强烈的危险因子。

　　TRL能影响凝血因子Ⅶ的数量和活性。餐后高甘油三酯血症者凝血因子Ⅶ可被活化。TRL的游离脂肪酸带有大量阴电荷，可活化凝血因子Ⅶ和Ⅻ。同样在Northwich Park Heart Study中，Ⅶ因子是中年人CHD发病独立危险因子。